Le scanner 3D avant un implant : ce qu'il montre, et quand il sert

01Qu'est-ce qu'un scanner 3D cone beam ?

Son nom complet est long : tomographie volumique à faisceau conique, CBCT en anglais. Le principe, lui, est simple. Un tube à rayons X et un capteur, solidaires, tournent ensemble autour de votre tête ; le faisceau, en forme de cône, balaie toute la zone en une seule rotation. Un ordinateur reconstruit ensuite un volume en trois dimensions, comme le décrit la Haute Autorité de santé dans son rapport d'évaluation de 2009.

Dans ce volume, on fait des coupes dans tous les sens : de face, de profil, en travers de la mâchoire, ou en vue panoramique. C'est ce qui le distingue d'une radiographie classique, qui écrase tout sur une image plate. Au cabinet, l'appareil est installé sur place, comme le bloc opératoire où se posent les implants : quand l'examen est justifié, il se fait pendant la consultation, et les images sont lues avec vous. Il fait partie de l'équipement présenté sur la page le cabinet.

02Ce que l'on voit sur le scanner avant un implant

La Haute Autorité de santé (2024) liste ce que l'imagerie en trois dimensions apporte avant un implant. D'abord l'os, apprécié dans les trois plans de l'espace : sa hauteur, sa largeur, sa forme, sa densité. Ensuite les zones à ménager, pour ne pas les léser pendant l'intervention :

• le nerf alvéolaire inférieur, qui parcourt la mâchoire du bas et donne la sensibilité de la lèvre inférieure et du menton ;
• le foramen mentonnier, le petit orifice par lequel une branche de ce nerf sort de l'os, sous les prémolaires du bas ;
• le sinus maxillaire, cavité d'air au-dessus des molaires du haut, avec son plancher et ses cloisons ;
• les fosses nasales et le canal incisif, à l'avant de la mâchoire du haut.

Le scanner montre aussi ce qui doit être réglé avant de poser quoi que ce soit : une racine restée dans l'os, un kyste, une infection au bout d'une dent voisine, un sinus malade. Mieux vaut le découvrir sur l'écran, au moment du bilan, qu'au cours de l'intervention. La page implant dentaire décrit la place de ce bilan dans le traitement.

03Pourquoi il n'est pas fait à tout le monde

C'est voulu. La radioprotection repose sur deux principes que rappelle la Haute Autorité de santé (2024) : chaque examen doit être justifié, et la dose doit rester aussi faible que possible pour l'image dont on a besoin. En pratique, l'examen de départ est une radiographie panoramique, souvent complétée par un petit cliché de la zone. Le cone beam vient en second, quand ces images ne suffisent pas : un os réduit, un nerf ou un sinus proche, plusieurs implants à planifier.

L'Assurance Maladie le rappelle aux chirurgiens-dentistes dans une fiche de 2022 : le cone beam est un examen de seconde intention, réalisé par des praticiens formés, et la raison de chaque examen doit être notée dans le dossier du patient. La Haute Autorité de santé admet d'ailleurs que, dans les cas simples, une seule dent avec assez d'os et rien de fragile à proximité, la radiographie classique peut suffire.

04Quelle dose de rayons X reçoit-on ?

La question est légitime, et la réponse demande un peu de nuance. Dans son rapport de 2009, la Haute Autorité de santé situait la dose d'un cone beam entre celle des radiographies dentaires et celle d'un scanner médical. Selon les appareils et la taille du champ, elle était de 1,5 à 12 fois plus faible que celle d'un scanner, mais de 4 à 42 fois plus élevée que celle d'une radiographie panoramique.

Ces écarts tiennent aux réglages : avec un même appareil, la dose varie selon le volume exploré et les paramètres choisis. Le rapport prévoyait déjà que les nouveaux appareils offriraient davantage de réglages pour la réduire ; ces chiffres de 2009 sont donc à lire comme des ordres de grandeur. Chez l'enfant et l'adolescent, la Haute Autorité de santé demande une attention particulière au choix de l'examen qui irradie le moins.

05Ce qu'il change pour l'intervention

Le scanner sert aussi à préparer le geste. Un logiciel de planification réunit les images 3D et la position des futures dents : on y place chaque implant, avec sa longueur, son diamètre et son inclinaison, à distance du nerf et du sinus (Haute Autorité de santé, 2024). Ce projet peut vous être montré à l'écran avant l'intervention.

Si vous le demandez et que votre cas le permet, ce projet devient un guide chirurgical, fabriqué sur mesure, qui se fixe sur la gencive. Les implants sont posés à travers ce guide, sous anesthésie locale et sans incision ; l'intervention est plus courte, avec moins de gonflement et de douleur ensuite. C'est la chirurgie guidée. La Haute Autorité de santé (2024) précise qu'un guide n'est pas obligatoire, et que la planification peut se faire sans logiciel dans les cas simples.